Çocukluk Çağı Kanserleri

 Prof. Dr. İnci AYAN

Çocuk Hastalıkları ve Çocuk Onkoloji Uzm.

Çocukluk çağı kanserleri vücudun herhangi bir yerindeki hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaları ile ortaya çıkan, kısa sürede kan veya lenf yolu ile vücudun farklı bölgelerine yayılma özelliği göstererek sağlığı bozan ve yaşamı tehlikeye sokan bir grup hastalıktır.

Yenidoğan döneminden ergenlik dönemine kadar her yaşta görülebilmekle birlikte en sık ilk 5 yaşta görülür. Erken tanı ve doğru tedavi ile kanserli çocukların %60-70’i tam olarak iyileşebilmektedir.  Çocukluk çağı kanserleri seyrek görülen hastalıklar olduğu için erken tanıda kanser  tarama programlarının kullanılması uygun değildir. Erken tanı için risk altındaki çocukların tanımlanması ve izlenmesi, hastalığa ait belirti ve bulguların iyi bilinmesi, tanı olanaklarının yerinde kullanılması çok önemlidir.

Kimler risk altındadır?

  • Kardeş, anne, baba gibi birinci derece akrabalarında kanser olan çocuklar.
  • Ailede genç yaşta aynı tip kanserli hastaların bulunması veya farklı tip kanser olgularının fazla sayıda olması (Ailevi kanser, kanser ailesi üyesi olmak)
  • Doğumsal anomaliye sahip olmak (örn. İnmemiş testis; vücutta çok sayıda iri kahverenkli lekeler; iç organlarda, iskelet  sisteminde bozukluklar ve bazı zeka gerilikleri)
  • Bazı kromozom bozukluğu olan çocuklar (örn. Down sendromu)
  • Doğuştan veya sonradan bağışıklık sistem bozukluğu olan çocuklar (Doğuştan immün yetmezlik hastalıkları, AİDS vb)
  • Radyasyona  maruz  kalan çocuklar (Atom bombası, nükleer santral kaçakları, tanı ve tedavi amaçlı çok sayıda röntgen ve tomografi çekilmesi, radyoterapi uygulanması)
  • Elektromanyetik kirlenme (elektrikle çalışan her şey, telsiz ve cep telefonları, baz istasyonları, yüksek gerilim hatları önemli ölçüde elektromanyetik dalgalar yayarlar. Uzun süre ve devamlı maruziyet kanser riski oluşturur)
  • Güneş ışınlarına uzun süre ve devamlı maruz kalma
  • Bazı kimyasal maddelere maruziyet (sanayi artıkları ile kirlenen su ve toprakla doğrudan temas veya  ürünlerin tüketilmesi, çeşitli ürün artırıcı kimyasallarla yetiştirilmiş besin tüketimi, zararlılar için kullanılan tarım ilaçları, böcek öldürücüler,  boya , cila, yalıtım maddeleri, yiyecek ve içeceklerdeki bazı katkı maddeleri, plastik mutfak malzemeleri, ağır metal ve petrol ürünleri, bazı temizlik ve kozmetik ürünler, özellikle anneleri hamilelikte bazı ilaçları kullananlar)
  • Anne ve/veya babanın sigara içmesi
  • Annenin hamilelikte iyi beslenememesi, alkol kullanması
  • Anne ve/veya babanın boya, ağır metal, nükleer sanayide çalışıyor olması
  • Bazı virüs hastalıkları (B ve C tip hepatit virüsü, Epstein-Barr virüsü, Human papilloma virüsü, HIV virüsü)

 Çocuklarda hangi tip kanserler görülür?

  • En sık olarak kan kanseri olarak bilinen Lösemi (Lenfoblastik ve lenfoblastik-dışı olarak bilinen başlıca iki grup olup bunların da alt tipleri vardır; temel olarak kemik iliğinin hastalığıdır. Doğumdan başlayarak her yaşta görülebilir, hücre tipine göre yaşa özel dağılım gösterir, erkek çocuklarda daha fazla görülür)
  • Lenf bezi kanseri olarak bilinen Lenfoma (Hodgkin hastalığı ve Hodgkin-dışı lenfoma olamak üzere başlıca iki büyük grup olup, alt tipleri vardır. En sık boyun olmak üzere, göğüs boşluğu ve karın boşluğundaki lenf dokularında görülür; erkek çocuklarda daha sıktır. Bazı tip lenfomaların oluşmasında Epstein –Barr virüsü ve Hepatit C virüslerinin rolü bilinmekle birlikte bu virüslerden korunmak için henüz  aşı geliştirilememiştir )
  • Beyin Tümörleri (Gliomlar, medülloblastom, ependimom, PNET, koryoid pleksus tümörleri, germ hücreli tümörler vb alt gruplar olup, kaynaklandıkları hücre tipine, hücrenin üreme potansiyeline, ve tümörün yerleşim yerine göre alt tipler vardır)
  • Nöroblastom (İlkel sinir hücrelerinden köken alan, hızlı yayılabilen, doğumdan itibaren ve en sık ilk 2 yaşta görülen bir tümördür. Böbrek üstü bezi başta olmak üzere karın içinde, göğüs boşluğunda, boyunda başlayabilir,kemikiliğine ve kemiklere süratle yayılarak lösemiyi taklit edebilir)
  • Yumuşak doku sarkomları (Vücudun herhangibir yerindeki yumuşak dokudan kaynaklanabilir. Rabdomiyosarkom ve rabdomiyosarkom-dışı olmak üzere başlıca 2 grup olup, bunların da çok sayıda alt tipleri vardır. Her yaşta görülmekle birlikte yerleşim yeri ve hücre tipine göre yaşa özel dağılımı vardır)
  • Böbrek tümörleri ( En sık ilk 5 yaşta ve nefroblastom olarak da bilinen Wilms tümörü şeklinde görülür. Ancak böbreğin farklı hücrelerinden kaynaklanan böbrek tümörleri de vardır)
  • Kemik tümörleri ( Başlıca iki grup kötü huylu kemik tümörü vardır. Osteosarkom ve Ewing sarkomu olarak bilinen bu tümörler boy uzamasının hızlandığı yaşlarda daha sık olarak görülür)
  • Göz tümörleri (Ailevi özelliği ile de bilinen retinoblastom en sık olup, göz sinirinin tümörü, lösemi, lenfoma, nöroblastom, yumuşak doku sarkomları gibi diğer kanserler de göz dokularına yayılabilir)
  • Germ hücreli tümörler (Doğumdan itibaren her yaşta ortaya çıkabilen, üreme organları başta olmak üzere genellikle beyin ve diğer vücut bölgelerinin  orta hat yapılarında görülebilen, çeşitli üreme potansiyeline sahip hücrelerden oluşan alt grupları olan kanserlerdir)
  • Karaciğer kanserleri ( Doğumdan başlayarak her yaşta ortaya çıkabilir. En sık hepatoblastom ve hepatosellüler karsinom tipleri görülür. Karaciğer kanserlerinin oluşmasında Hepatit B virüsünün rolü vardır, Hepatit B virüs aşısı ile karaciğer kanserlerine karşı korunmak mümkündür.
  • Diğer kanserler (Tiroid, nazofarenks, deri vb )

 Hastalığın belirti ve bulguları nelerdir? 

     Hastalığın tipine, başlangıç veya yayılma bölgelerine göre, bir veya birden çok, çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkabilir.

  • Solukluk, halsizlik
  • Sık ateşlenme
  • Deride morluklar, çürükler
  • Boyun, koltuk altı ve/veya kasık bölgesindeki lenf bezlerinde genellikle ağrısız şişlikler
  • Vücudun herhangi bir bölgesinde (karın, kol, bacak, gögüs duvarı, sırt, kafa tası vb.) şişlik
  • Burun, dişeti kanamaları
  • İdrar veya dışkıda kanama
  • İdrar veya dışkılamada zorluk, barsak alışkanlıklarında değişiklik (kabızlık, ishal)
  • Kemik ağrıları
  • Uzun süren ve nefes darlığına neden olan öksürük
  • Sabahları daha belirgin olan baş ağrısı ve kusma
  • Görme bozuklukları
  • Gözlerde kayma, göz bebeklerin ışıkta kedi gözü gibi parlaması, veya istemsiz hareketler
  • Göz çevresinde koyu renkli morluklar
  • Yürüme bozuklukları, dengesizlik
  • Ateşsiz havale geçirme
  • Okul başarısızlığı
  • Kişilik değişikliği
  • Bebeğin emmemesi, ağırlık kaybı
  • Bebeğin motor gelişmesinde (başını dik tutma, dönme, oturma, yürüme becerileri) gecikme

Birkaç haftadan uzun süren, alışılmış  basit testlerle (kan sayımı, idrar ve dışkı tetkiki ) açıklanamayan, ve sık başvurulan tedavi yöntemleri (antibiyotik, ağrı kesici, ateş düşürücü) ile düzelmeyen belirtilerin üzerinde durulmalı, daha ayrıntılı araştırmalar için çocuk onkoloji-hematoloji uzmanlarının bulunduğu tam donanımlı hastanelere başvurmalı.

Tanı Yöntemleri Nelerdir?

 Hastanın yakınmasına ve hastalık belirti ve bulgularına göre değişmek üzere başvurulan başlıca tanı yöntemleri, öncelikle benzer belirti ve bulgular veren ve çocuklarda daha sık rastlanan bakteri ve virüslerin neden olduğu enfeksiyon hastalıkları, travmaların neden olduğu kanama ve şişlikler, büyüme ağrıları gibi durumlardan ayrım yapmak için kullanılır. Bunlar arasında :

  • Hemogram (kan sayımı)
  • Kan yayması (hücre tiplemesi ve oranları ile ilgili)
  • Sedimantasyon (kırmızı hücre çöküş hızı)
  • Viral seroloji (bazı virüs hastalıklarının tanımlanması için)
  • Tüberküloz ayırıcı tanısı için (PPD, kültürler)
  • Tam idrar tetkiki
  • Dışkı tetkikleri
  • Akciğer röntgen filmi
  • Boyun ultrasonografisi
  • Karın ultrasonografisi
  • Böbrek ultrasonografisi

 Bu basit testlerle kanser şüphesi kuvvetlenirse:

  • Kemik iliği aspirasyon ve biyopsileri
  • Göğüs bölgesi bilgisayarlı tomografisi (BT)
  • Beyin magnetik rezonans görüntülemesi (MRG)
  • Karın bölgesi MRG
  • İlgili kemik  ve vücudun diğer bölgelerinin BT ve MRG
  • Lenfomalar başta olmak üzere bazı tümörlerde pozitron emisyon tomografi (PET CT)
  • Bazı tümörlere özel enzimler ve protein özelliğindeki belirteçler (LDH, alkalen fosfataz, NSE, alfa-feto protein, beta HCG, ferritin, dopamin, noradrenalin, VMA, HVA vb)

 Kesin tanı için:

 İlgili hastalıklı bölgeden biyopsi yapmak ve doku tanısı için patoloji , immünoloji ve moleküler genetik laboratuarlarının kararını beklemek gerekir. Doku tanısı almayan olgularda kanser tanısı koyup tedaviye başlamak doğru değildir. Doku incelemesi kanser tanısı için ve kanserlerin alt gruplarının ve tiplerinin belirlenmesi için gereklidir.

Biyopsi sonrası tanı süreci 2-10 gün arasında değişebilir. Bazı olgularda biyopsi tekrarı istenebilir. Kanser tanısı   kesinleştikten sonra hastanın tedavisini sürdürecek ekibin belirlenmesi ve hastanın anne ve babasına hastalık süreci ve sonucu hakkında bilgi verilmesi gerekir. Aynı dönemde hastalık evresinin belirlenmesi amacı ile evreleme çalışmaları başlatılarak, hastalık başlangıç bölgesi dışında yayılma olasılığı olan doku ve organların taranması için  ek BT, MRG, sintigrafi gibi araştırmalar yapılır. Tedavi öncesi diğer organ işlevlerini belirlemek amacı ile kan, idrar, EKG, EKO işitme testleri gibi  testler istenebilir.

Evreleme çalışmaları tamamlandıktan sonra hastalık için dünyaca standart kabul edilen uygun tedavi modellerine vakit geçirmeden başlanır. Tedavi öncesinde tedavinin şekli, uygulama biçimi, hastalığın iyileşmesindeki katkısı, başarı şansı, ve tedavinin erken ve geç yan etkileri ayrıntılı bir şekilde ilgili uzmanlar tarafından aileye anlatılarak ailenin onayı alınır.

 Tedavi Seçenekleri nelerdir, hangi tedavi hangi durumda uygundur?

 Çocuk kanserlerinin tedavisinde hastanın yaşına, hastalığın tipine, yerleşim bölgesine, ve çevreye yada uzak organlara yayılıp yayılmadığına (evresine) göre değişmek üzere bir veya birden çok tedavi modeli birlikte veya ardışık olarak kullanılır. Farklı tedavi modellerinin yer alacağı hastalıklarda ilgili uzmanlar (çocuk onkoloji-hematoloji uzmanları, çocuk cerrahları, farklı organların onkoloji cerrahları, radyasyon onkoloji uzmanları ‘Tümör Konseyleri’ oluşturarak ortak kararlar alırlar, tedavi sürecinde yanıt belirlemelerini birlikte yaparlar.

En sık kullanılan tedavi modelleri:

Kemoterapi: Hızlı çoğalan hücrelere etki eden ilaçlarla tedavidir. Genellikle birden çok ilacın bir arada damar yolundan özel kataterlerle uygulandığı bir tedavi biçimidir. Sıklıkla belirli aralıklarla tekrarlanan seanslar şeklinde çocuk onkoloji uzmanının denetiminde deneyimli onkoloji hemşireleri tarafından onkoloji bölümlerinde uygulanır. Kemoterapi öncesi , sırasında veya sonrasında oluşacak yan etkilerin üstesinden gelinebilmesi açısından çocuk hastaların kemoterapilerinin tam donanımlı  hastaneler dışındaki yerlerde yapılması sakıncalıdır.

Kemoterapi lösemi ve lenfomalarda tanıdan hemen sonra , diğer kanserlerde evreye göre değişmek üzere cerrahi tedaviden önce ve/veya sonra  olmak üzere 6aydan 3yıla kadar değişen sürelerde uygulanır.

Kemoterapi ilaçlarının çok ciddi kalıcı yan etkileri olup, bunlar hakkında aileye ayrıntılı bilgi sorumlu uzmanlar tarafından verilir.

Cerrahi tedavi: Solid tümör olarak da isimlendirilen lösemi ve lenfoma dışı tümörlerde uygulanan tedavi modelidir. Genellikle erken evre kanserlerde tümörün tümü, organ kaybına neden olmadan çıkartılabiliyorsa cerrahi olarak çıkartılır.Tedavinin devamı kemoterapi ile devam eder. İleri evre kanserlerde veya tümörün çıkartılması organ kaybına neden olacak yada işlevsel bozukluk kabul edilemeyecek ölçüde olacaksa, tümör önce kemoterapi ile küçültülür, sonra cerrahi tedaviye verilir.

Radyoterapi: Yüksek enerjili X-ışınları ile yapılan tedavidir. Yüksek doz radyasyon hızlı üreyen hücreleri öldürebilir veya üremelerini durdurabilir. Çocuklarda özellikle vücut ve beyin büyümesinin hızlı olduğu ilk 3-5 yaşta genellikle kullanılmaz . Beyin tümörleri başta olmak üzere bazı solid tümörlerin tedavisinde cerrahi ve kemoterapiye ek olarak kullanılır. Geçici ve kalıcı geç dönem önemli yan etkileri vardır. Bu konuda sorumlu uzmanlar tedavi öncesi ayrıntılı bilgi vermekle yükümlüdürler. Günümüzde farklı cihazlar ve radyasyon kaynakları kullanılarak geliştirilen yöntemlerle  çevre dokulara zarar vermeden sadece tümöre etki etmek amaçlanmaktadır.

Kemik iliği/ Kök hücre nakli: Lösemi başta olmak üzere kemoterapiye  duyarlı yüksek riskli veya tekrarlayan lenfoma ve solid tümörlerde çok yüksek doz kemoterapiden sonra uygulanan bir tedavi modelidir. Nakil için kullanılan kemik iliği veya kök hücre hastanın kendisine ait olabileceği gibi (otolog), özellikle lösemilerde tercih edildiği gibi doku grubu uygun bir vericiden (allojeneik) olur. Nakil öncesinde uygulanan çok yüksek doz kemoterapi nedeni ile nakil sırasında ve dokunun kabul edildiği süre içinde doku reddi, kanama, enfeksiyon gibi çok önemli yan etkiler gelişebilir. Kemik iliği nakli hastalığın iyleşme şansını artıran bir tedavi modeli olmakla birlikte,  hastalığın  tekrarlama riski  tam olarak engellenememektedir.

Destek tedaviler: Kemoterapiye hazırlık, bulantı kusma önleyici ilaçlar, kemoterapiden zarar görebilecek organları korumaya yönelik ilaç tedavileri, hastalığa bağlı veya  kemoterapi sonrası gelişen kansızlık, ateşli enfeksiyon ve kanama riskine karşı kan ve kan ürünleri ve antimikrobik tedaviler, beslenme desteği, psikolojik destek ve sosyal hizmet bu tedavilerden en önemlileridir.

Çocukluk çağı kanser tedavilerinde tamamlayıcı tıp veya alternatif  tedavi olarak adlandırılan bitkisel vb tedavi modellerinin standart  tedavi yerine kullanılması hastaya zarar veren bir yaklaşım olup kesinlikle kullanılmamalıdır. Standart  tedavi  dediğimiz  kemoterapi, cerrahi ve radyoterapiye ek olarak tamamlayıcı/ alternatif tedavi uygulamaları  çocuklar için bilimsel verilere dayalı bir tedavi değildir, uygulanmamalıdır.

 Tedavide başarı şansı nedir?

 Doğru tanı uygun tedavi ile çocuk kanserlerinin %60-70’i tam olarak iyileşebilmektedir. Günümüzde erken evre tümörlerde başarı şansı %90’lara ulaşmıştır. Ancak ileri evre bazı kanserlerde tedavi şansı %10 olup,çok düşüktür. Bu nedenle erken tanının önemi çok büyüktür.

 Hastalık sonrası süreçte hastayı  neler beklemektedir?

 Tedavi süresi tamamlanan hastanın ilk beş yıl hastalık tekrarı ve tedavinin geç yan etkileri açısından belirli aralarla izlemleri yapılır. Hastalığa ve yapılan tedaviye göre değişen  kan , idrar, kalp, böbrek testleri ve ilgili bölge görüntülemeleri, gerektiğinde kemik iliği incelemesi tekrarları yapılır. Bu süre içinde fiziksel ve sosyal rehabilitasyon ve okula yeniden dönüş, öğrenimin devamı ve çalışma hayatına hazırlanması, sosyal çevre edinmesi, beslenme,uyku düzeni, enfeksiyon hastalıklarından korunma, aşılarla bağışıklamanın yeniden başlatılması,sigara ve alkol  zararları ve fiziksel ve kimyasal çevre kirliliğine karşı duyarlandırılma anne-baba, öğretmenler ve çocuk onkoloji tedavi ekibinin diğer görevleri arasındadır.